（2）乙方、乙方监护人、丙方（个人）身份证及户口本复印件，丙方（单位）加盖公章的丙方合法注册登记文件复印件及联系人信息

（3）二级甲等以上医院出具的《体检报告》（体检时间在一个月以内）

（4）乙方、乙方监护人及丙方签章的乙方《健康状况自我陈述书》及《入住登记表》

（5）甲方出具的、经乙方、乙方监护人、丙方签章认可的《老年人能力评估报告》

（6）房间、设备物品表

（7）公共设施、设备表

（8）甲方服务范围表

（9）乙方、乙方监护人、丙方选择的《护理等级与服务项目》

（10）甲方提供养老服务的各种服务项目的收费标准表

（11）经签署《枞阳县社会养老服务中心养老机构入驻须知》

（12）甲方指定并公示的规章制度

（13）其他联系人表

（14）其他附件：

15.3本合同附件系本合同组成部分，与合同具有同等法律效力。

（本文以下无正文）

 

 

甲方：（公章）

法定代表人或授权代表（签字）：

日期：

 

 

乙方（签字、盖章、按手印）：

日期：

乙方监护人（签字、盖章、按手印）：

日期：

 

丙方（签字、盖章）：

 

 

                                            

签署日期：

签署地点：枞阳县社会养老服务中心

 

乙方（乙方监护人）和丙方对价格调整有异议的，可在收到通知后15日内以书面形式提出解除合同；乙方（乙方监护人）和丙方虽有异议但要求继续按照原收费标准履行合同的，甲方有权提出解除合同。

乙方（乙方监护*人）和丙方收到通知后15日内不以书面形式提出异议的，但拒绝各路调整后的价格支付相关费用的，甲方有权解除合同并按照原收费标准收取已提供服务的费用。

9.2.1除本合同另有约定外，下列情况下，乙方（乙方监护人）和丙方可以单方解除本合同，并无需承担违约责任。

（1）甲方提供的服务部分符合合同约定，经乙方（乙方监护人）和丙方提出，  15日内不改正的；

（2）因甲方或甲方工作人员的严重过错造成乙方人身、财产损害的；

（3）乙方因疾病或其他个人原因离院的，但乙方（乙方监护人）和丙方不提出解除本合同而要求保留床位或房间的除外；

（4）乙方首次入住  7 日内不适应居住环境或管理方式的；

（5）本合同履行过程中，乙方（乙方监护人）和丙方提前30日书面通知甲方并结清服务费用的。

10.1.2因乙方发生紧急情况产生的费用急救费用、治疗费用、住院押金等均由乙方（乙方监护人）和丙方负担。甲方因此垫付费用的，乙方（乙方监护人）和丙方应及时清偿。

11.5本合同因   项解除的，乙方（乙方监护人）和丙方应支付违约金    元。

11.6因乙方原因造成甲方或第三人人身或财产损失的，乙方（乙方监护人）和丙方应承担赔偿责任。

11.7因乙方原因造成自身损害的，由乙方（乙方监护人）和丙方自行承担全部后果和责任。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

专用条款

 

丙方为付款义务人的，应增加或替用以下专用条款：

3.1.4乙方（乙方监护人）和丙方支付养老服务费的时间为              ，支付方式为                                     。

3.2.1本合同签署生效后     日内，乙方或乙方监护人应向甲方支付押金，押金金额为：            。该押金可用于抵扣欠付的养老服务费用、违约金、赔偿金以及出现突发情况救治时需支付给医院的押金及相关费用等。

3.2.2合同期限内3.2.1情形出现押金不足时，乙方或乙方监护人应在接到甲方通知之日起     日内补足。

3.2.4甲方不得将押金挪作它用，在合同到期或合同提前终止、接触时，扣除银结清的相关费用后应于返还乙方（乙方监护人）和丙方。

7.2.4及时向甲方支付本合同项下的款项。

7.2.5本合同有效期内乙方去世的，及时进行善后处理并支付全部费用。

8.5丙方保证对本合同项下款项承担支付责任。

9.1合同的变更

9.1.1根据乙方健康状况的变化，甲方可以提出变更服务方案，并以书面形式通知乙方（乙方监护人）和丙方，经甲、乙（乙方监护人）和丙方三方协商一致，签署补充协议。

乙方（乙方监护人）和丙方收到甲方变更服务方案的书面通知后   日内既不确认又不提出异议，但乙方实际接受甲方提供的相应服务的，视为甲、乙（乙方监护人）和丙方三方就合同约定的服务项目的变更达成了一致，乙方（乙方监护人）和丙方有义务按照新的服务项目支付相应的服务费用。

如果根据乙方健康状况的变化，不调整服务项目将导致乙方的健康安全无法保障的，甲方提出变更的服务方案后，乙方（乙方监护人）和丙方既不同意，也不接受实际服务，甲方和乙方（乙方监护人）和丙方均有权解除本合同。

9.1.2当与甲方日常管理、服务直接相关的物价指数变动幅度超过10%时，甲方有权适当调整收费标准，并将价格调整的通知在调价前30日内以书面形式通知乙方（乙方监护人）和丙方。

 

 

 

丙方为连带责任保证人的，应增加或替用以下专用条款：

7.2.4乙方或乙方监护人未按照本合同及时支付款项的，自应付而未付之日起    日内代乙方或乙方监护人向甲方支付。

7.2.5本合同有效期内乙方去世的，及时进行善后处理并支付相关费用。

8.5丙方保证系具有提供保证担保的民事行为能力之人，自愿就乙方或乙方监护人履行本合同发生的全部债务承担连带保证责任。

8.6丙方为乙方或乙方监护人提供保证的期限为          。

9.2.3甲方、乙方或乙方监护人单独接触合同或者甲方、乙方或乙方监护人双方协商接触合同的，甲乙双方均应当及时通知丙方。

10.1.2因乙方发生紧急情况产生的费用急救费用、治疗费用、住院押金等均由乙方（乙方监护人）和丙方负担。甲方因此垫付费用的，乙方（乙方监护人）和丙方应及时清偿。

10.3甲方与乙方监护人或丙方联系中断

因乙方监护人或丙方提供的联系地址、方式不准确或不详细或变更后未及时通知甲方，或其他客观原因致使甲方无法与乙方监护人或丙方及时联系，此种情况连续达一个月则视为联系中断。甲方与乙方或乙方监护人协商后，可以重新确定联系人。联系中断不免除丙方的保证责任。

11.8甲方有权选择起诉乙方（乙方监护人）和丙方各方或任意一方。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

丙方为合同履行联系人的，应增加或替用以下专用条款：

8.5丙方保证担任本合同履行过程的联系人，接受甲方的通知。

9.2.3甲方、乙方或乙方监护人单独接触合同或者甲乙或乙方监护人双方协商接触合同的，甲方均应当及时通知丙方。

10.3甲方与乙方监护人或丙方联系中断

因乙方监护人或丙方提供的联系地址、方式不准确或不详细或变更后未及时通知甲方，或其他客观原因致使甲方无法与乙方监护人或丙方及时联系，此种情况连续达一个月则视为联系中断。甲方与乙方或乙方监护人协商后，可以重新确定新的联系人担任丙方。